Моделирование зубов различными техниками с использованием современных композитных материалов

Кафедра терапевтической стоматологии ОГМУ (Омск) Минздрава РФ

Резюме. Достижение высококачественного результата при восстановлении утраченных твердых тканей зубов возможно только в случае обеспечения гармоничного сочетания формы, цвета и функциональных характеристик реставраций. Изменения параметров цвета изучали на примере различных комбинаций дентиновых и эмалевых оттенков наногибридного материала «Эстелюкс НК» («СтомаДент», Россия). Сопоставление полученных реставраций со шкалой расцветок VITA 3D-Master показало, что при последовательном внесении определенных оттенков заданной толщины можно создать анатомическую форму коронки зуба различной степени яркости, насыщенности, тона. Восприятие и анализ цвета - навык, которому можно научиться, а затем совершенствовать на практике. Сотрудничество производителей, преподавателей, клиницистов способствует решению актуальных вопросов, в том числе, в воспроизведении естественной гармоничной красоты зубов с помощью искусственных материалов.

Ключевые слова: техника реставрации; моделирование; параметры цвета; прозрачность; нанокомпозит.

Высококачественный результат при восстановлении утраченных твердых тканей зубов возможен только в случае обеспечения гармоничного сочетания формы, цвета и функциональных характеристик реставраций [2, 4, 7, 8]. В переводе с греческого «гармония» означает цельность, слитность, «взаимодействие всех частей и элементов формы, то есть рассматривается как эстетическая категория. Одушевленную гармонию, наполненную человеческим смыслом и чувством, называют красотой. Кусочек скульптурной глины начинает оживать, когда из него формируется нежный силуэт ребенка или мужественный профиль воина. Именно гармония форм занимает ведущее место в понятии красоты. Гармония цвета будто уходит на второй план. Казалось бы, что особенного в кусочке глины, имеющем однородную структуру и единый цвет? Чем он может привлечь к себе взор? В какой момент глина в наших руках оживает?

Безусловно, изначально задаются габаритные очертания предмета, затем расставляются приоритеты по отношению целого к частному, далее прорисовывается микрорельеф поверхностей. Чем больше дифференцируется поверхность, тем в большей степени мы получаем отраженные от нее лучи света. Глина оживает, когда процесс дифференциации поверхностей завершен. Отражения света от множества граней, переплетенных между собой, дает возможность увидеть красоту вновь созданного объекта. Известный испанский архитектор XIX в. Антонио Гауди говорил: «Свет и есть главный архитектор».

Всем этим премудростям мастерства учат студентов художественно-графических факультетов, но, к сожалению, процесс восстановления гармонии остается тайной для врачей-стоматологов. А ведь именно в XXI в., владея современными технологиями, члены профессионального стоматологического сообщества могут позволить себе создавать гармонию зубочелюстного аппарата и приблизиться к эстетической стоматологии. Право увидеть, осознать и воспроизвести гармонию зубов, зубных рядов в настоящее время принадлежит как врачам-стоматологам, так и их коллегам, зубным техникам [4]. Для этого постоянно совершенствуются стоматологические реставрационные материалы, осуществляется непрерывное обучение студентов и врачей работе с соблюдением правил искусства.

Отмечено, что размеры, форма зубов и их пропорциональное соотношение в зубном ряду - главные эстетические параметры в стоматологии [2, 4, 7]. По мнению многих авторов, при создании эстетических реставраций необходимо учитывать (в порядке убывания): форму, прозрачность, насыщенность, текстуру поверхности, яркость эмалевого слоя, индивидуальные характеристики, оттенок [6]. Воссоздание каждого параметра требует от врачей знаний анатомии зубов, физико-механических характеристик используемого материала, оптических свойств твердых тканей зубов, особенностей восприятия цвета зрительным анализатором [1, 2, 8].

Точное визуальное воспроизведение цвета реставрации - задача непростая. Для облегчения определения цвета в помощь практическому врачу предложено множество готовых расцветок. Подбор цвета зависит от способности стоматолога ощущать, по каким параметрам различаются цвет зуба и образцы расцветки. Основные критерии цвета - яркость, насыщенность, тон.

Тон (по Мюнселу) - то качество, с помощью которого мы можем отличать один цвет от другого. Например, красный от желтого. Яркость - светлость изучаемого объекта: чем темнее зуб, тем меньше его яркость. Насыщенность - интенсивность, концентрированность определенного тона. При подборе цвета зубов на практике наибольшее значение имеют различие яркости (светлости), наименьшее - тона. Небольшое несоответствие тона не так заметно, как даже минимальное несовпадение яркости [1].

При подборе цвета необходимо соблюдать ряд важных условий [6, 8]. Восприятие и анализ цвета - навык, которому можно научиться и затем совершенствовать на практике [1, 3, 5].

Цель работы

Совершенствование процесса обучения моделированию зубов путем формирования навыка анализа цвета полученных реставраций из разных комбинаций дентиновых и эмалевых оттенков наногибридного материала «Эсте- люкс НК» («СтомаДент», Россия).

Материалы и методы

Определение и анализ цвета полученных реставраций на фантомных зубах (резец, клык) осуществляли с использованием шкалы VITA System 3D-Master.

Техника состояла из нескольких этапов.

1. Определение яркости (светлота). В шкале цветовые эталоны разделены на пять групп яркости - от 1 до 5. Чем выше номер, тем темнее цвет.

2. Определение интенсивности цвета (насыщенность). Каждая группа разделена на подгруппы: М - средний оттенок, L - более желтый, R - более красный. Насыщенность определяли по среднему оттенку М в выбранной группе. Все эталоны на планке М - одного цветового тона и одной светлоты, но различаются интенсивностью и кодируются числовым значением.

3. Определение тона. В той же подгруппе яркости по необходимости корректируется оттенок, то есть выбирается код L или R (рис.1).

Результаты и их обсуждение

Рис. 1 Шкала VITA System 3D-Master	Рис. 2 Клык: этапы полного восстановления коронки композитом ДА3 (MONO)
Рис. 3 Этапы создание небной стенки эмалевым оттенком ЕА3 «Эстелюкс НК»	Рис. 4 Адаптация к эмалевому оттенку ЕА3 дентинного оттенка ДА3,5
Рис. 5 Резец: адаптация к дентинному оттенку ДА3,5 слоя композита оттенка ДА3	Рис. 6 Окончательный вид реставрации, выполненной с использованием оттенков ЕА3, ДА3,5, ДА3, ЕА3

Изначально была выполнена реконструкция клыка фантомного зуба одним дентиновым оттенком ДА3 наноги- бридного композита «Эстелюкс НК» (рис. 2). Цвет полученной реставрации был наиболее близок к расцветке с кодом 3М2. Форма коронковой части зуба действительно соответствует клыку, однако цвет воспринимается как неживой, и не вызывает эстетического удовлетворения. Оттенок ДА3 предназначен для восстановления «массы дентин» в пришеечной области коронковой части зуба и в дальнейшем предполагается его покрытие «массой эмаль». Однако встречаются пациенты с достаточно насыщенно желтым цветом коронковой части, отсутствием зон прозрачности, и пломбировочный материал с оттенком ДА3 может быть единственным (первым и последним), если он устраивает пациента.

В зависимости от пожеланий и возможностей пациента, квалификации врача материал можно использовать как в методе MONO, так и при многослойной реставрации.

Для изучения прозрачности, возможного изменения яркости, насыщенности композиционного материала «Эстелюкс НК» проводили полное восстановление коронковой части фантомного зуба с использованием «силиконового ключа» и послойного внесения комбинации различных оттенков эмали и дентина одинаковой толщины во всех образцах.

Этапы работы с «Эстелюкс НК» при проведении восстановления коронковой части зуба с использованием послойного внесения материала

1. Восстановление небной стенки с применением «силиконового ключа», слой ЕА3 (рис. 3). Толщина в области режущего края составила 0,5 мм, в области шейки - 1,2 мм.

Рис. 7 Окончательный вид реставрации, выполненной с использованием оттенков ЕА3, ДА3, ДА2, ЕА3	Рис. 8: а) формирование небной стенки оттенком ЕА2; б) внесение дентинового оттенка ДА2; в) нанесение эмалевого слоя ЕА2
Рис. 9 Восстановление небной стенки эмалевым оттенком ЕА2 «Эстелюкс НК»: а), б) вид с контактной поверхности; в) вид с небной поверхности	Рис. 10 Послойное восстановление композитного зуба: замещение основной массы дентина оттенком ДА3 и ДА2 «Эстелюкс НК»
Рис. 11 Окончательный результат послойного восстановления композитного зуба оттенками ЕА2, ДА3, ДА2, ЕА2 «Эстелюкс НК»	Рис. 12: а) глубина препарирования под винир фантомных зубов маркировочным бором; б) подготовленная поверхность фантомного зуба под винир

2. Нанесение опакового насыщенного дентинного оттенка ДА3,5 в форме мамелонов толщиной в области шейки зуба 2,2 мм, в области тела - 1,5 мм. В верхней трети коронки данный слой отсутствует (рис. 4). При увеличении толщины этого слоя реставрация может выглядеть серой.

3. Далее вносили дентиновый оттенок ДА3, повторяя рельеф подлежащего слоя. Толщина составила в области шейки зуба 0,4 мм, в области тела - 1,8 мм, постепенно истончаясь к режущему краю (рис. 5). Внутренний слой, восполняющий дентин, обусловливает насыщенность, матовость, флюоресценцию и тон (цвет) будущей реставрации, а также занимает основной объем вносимого материала.

4. Последний слой - эмалевый оттенок ЕА3 (рис. 6).

Реставрация, выполненная оттенками ЕА3, ДА3,5, ДА3, ЕА3, по шкале VITA System 3D-Master соответствовала кодировке 3R 2,5 (3 - яркость: самый темный из всех вариантов комбинации оттенков, R - по тону ближе к красноватому оттенку, см. рис. 6).

Рис. 13 а) к поверхности фантомного зуба адаптирован дентиновый оттенок DA3; б) нанесен слой ДА2, повторяющий рельеф, созданный слоем ДА3

Рис. 14 Нанесен слой композита эмаль ЕА2: вид с вестибулярной (а) и контактных поверхностей резца (б), клыка (в)

Реставрации, выполненной оттенками ЕА3, ДА3, ДА2, ЕА3, был присвоен код 2М 3 (рис. 7), то есть она была более яркая, чем реставрация из оттенков ЕА3, ДА3,5, ДА3, ЕА3.

При восстановлении коронковой части клыка материалом «Эстелюкс НК» с использованием всего двух более светлых оттенков (DUO) - эмали ЕА2 и дентина ДА2 - полученный результат по яркости соответствовал группе 2, среднему оттенку с литерой М, степени насыщенности 2 (2М2) по шкале VITA 3D-Master (рис. 8).

Комбинация трех оттенков ЕА2, ДА3, ДА2, ЕА2 послойного внесения «Эстелюкс НК» позволила получить реставрацию, приближенную по шкале VITA 3D-Master также к 2М2 (рис. 9-11).

Для изучения влияния толщины вносимого пломбировочного материала на яркость и насыщенность на фантомных зубах были изготовлены прямые виниры из нанокомпозитного материала «Эстелюкс НК» путем послойного внесения материала в различных сочетаниях эмалевых и дентиновых оттенков:

1) DA3 + DA2 + EA2

2) MONO ДА3

3) DUO DA3 + EA3

4) ДА3,5 + ДА3 + ЕА3.

Толщину вносимых слоев также контролировали с помощью микрометра. Измерение проводили в области шейки, в средней части и в области режущего края зуба. Цвет определяли в средней части зуба, где отмечалась незначительная толщина эмалевого слоя, с использованием шкалы расцветок VITA 3D-Master.

Этапы работы материалом «Эстелюкс НК» при изготовлении виниров

1. Проведено препарирование под винир фантомных зубов (резец и клык) с помощью маркировочного бора на равнозначную глубину (рис.12).

2. После адгезивной подготовки внесен первый слой композита - дентиновый оттенок DA3 с одновременным формированием мамелонов, затем оттенок ДА2 (рис. 13).

3. Внесен эмалевый оттенок (см. рис. 3).

Дентиновый слой ДА3 нанокомпозита «Эстелюкс

НК», внесенный в пришеечную область, и слой ДА2, восполняющий дентин до 1/2объема, создали основу реставрации. Слой эмали ЕА2 с минимальной толщиной в области шейки зуба и наибольший в области режущего края модифицировал окончательный цвет, придал яркость, прозрачность. Данным слоем формировали рельеф вестибулярной поверхности зуба (рис. 14).

Анализ виниров, выполненных прямым методом из нанокомпозитного материала «Эстелюкс НК» с использованием различных сочетаний эмалевых и дентиновых оттенков, показал, что более ярким (светлым) выглядел винир при использовании оттенков ДА3 + ДА2 + ЕА2. Он соответствовал образцу с кодом 1М2. Более насыщенным (цвет интенсивнее) был винир, выполненный при сочетании слоев ДА3,5, ДА3, ЕА3, код 3R (табл. 1).

Менее привлекательным оказался винир, выполненный в технике MONO (ДА3). В данном случае отсутствовала прозрачность реставрации. Напротив, в образцах, где использовали эмалевые оттенки, прозрачность хорошо визуализировалась. Отмечен отличный блеск пломбировочного материала после полировки.

Наногибридная структура наполнителя обеспечивает прочностные характеристики материала. Удельный вес показателя наполненности неорганическим наполнителем - 82%. Преимуществом такой высокой степени наполнения должно быть клинически значимое снижение полимеризационной усадки композита и повышение твердости его поверхности. Введение в композит «Эсте- люкс НК» антимикробной добавки позволяет предупреждать развитие вторичного кариеса.

Учитывая данные характеристики, было проведено изготовление коронок непрямым методом на зубы 26 и 27 из композита «Эстелюкс НК» с армированием коронок стекловолоконной лентой Glasspan. Этот метод был выбран как альтернативный вариант восстановления - временная реставрация на длительный срок.

Клинический случай

Пациент К., 51 год, обратился в клинику.

Жалобы: разрушение коронковой части зуба 26.

Из анамнеза: зуб 26 ранее был покрыт восстановительной коронкой.

Объективно: коронковая часть зуба 26 выполнена из СИЦ, после удаления старой пломбы зондирование в устьях корневых каналов безболезненное, перкуссия безболезненная, зуб неподвижен. На интраоральной рентгенограмме зуба 26 визуализируются очаги деструкции костной ткани в области верхушек щечных корней, просвет корневых каналов сужен, прерывистый, рентгенологическая тень, соответствующая пломбировочному материалу, в просвете корневых каналов не определяется.

В зубе 27 изменений в периапикальных тканях не определяется, периодонтальная щель прослеживается на всем протяжении. ЭОМ 14 мкА (табл. 2).

При работе с данным материалом отмечены его достойные манипуляционные свойства, способность со
хранять форму, хорошая адаптация к твердым тканям зуба.

Таблица 1. Различные варианты цветовых комбинаций виниров, выполненных оттенками «Эстелюкс НК» методом послойного внесения

Рис. 1 Резец, оттенки ДА3, ДА2, ЕА2	Рис. 2 Резец, оттенки ДА3, ДА2, ЕА2	Рис. 3 Клык, оттенки ДА3, ДА2, ЕА2	Рис. 4 Клык, оттенки ДА3, ДА2, ЕА2
Рис. 5 MONO резец, оттенок ДА3	Рис. 6 MONO клык, оттенок ДА3		Рис. 7 MONO клык, оттенок ДА3
Рис. 8 DUO резец, оттенки DA3 + EA3	Рис. 9 DUO резец, оттенки DA3 + EA3	Рис. 10 DUO клык, оттенки DA3 + EA3	Рис. 11 DUO клык, оттенки DA3 + EA3
Рис. 12 Резец, оттенки ДА3,5, ДА3, ЕА3	Рис. 13 Резец, оттенки ДА3,5, ДА3, ЕА3	Рис. 14 Резец, оттенки ДА3,5, ДА3, ЕА3	Рис. 15 Резец, оттенки ДА3,5, ДА3, ЕА3

Выводы

Таким образом, зная алгоритм действий, последовательность внесения определенных оттенков, заданной толщины можно создать анатомическую форму коронки зуба с различной степенью яркости, насыщенности, тона из наногибридного материала «Эстелюкс НК» компании «СтомаДент».

Искусством выбора цвета владеют немногие, но этому можно научиться, а затем совершенствоваться в дальнейшей работе. Первые шаги, основа знаний о выборе цвета закладывается на практических занятиях. Согласно ФГОС после окончания вуза выпускник имеет право работать самостоятельно, без дополнительного послевузовского образовательного сертификата. В связи с этим очень важно совершенствовать процесс обучения, ставить целью интеллектуальное, мануальное и эстетическое воспитание студента.

Таблица 2. Этапы подготовки зубов 26 и 27 к проведению непрямой реставрации коронковой части материалом «Эстелюкс НК»

Рис. 1 Зуб 26: коронковая часть восстановлена СИЦ	Рис. 2 Интраоральная рентгенограмма зуба 26	Рис. 3 Удалена пломба i из СИЦ, препарированы i твердые ткани зуба, неудовлетворительная коронка I на зубе 27	Рис. 4 Обеспечен доступ к устьям четырех корневых каналов. Формирование корневых каналов вращающимися Ni-Ti инструментами (системой Race компании FKG), медикаментозная обработка согласно рекомендованному протоколу
Рис. 5 Интраоральная рентгенограмма, контроль пломбирования	Рис. 6 Восстановлена культя зуба материалом «ФлоуКор Дуо» («СтомаДент») со светопроводящим штифтом, создан уступ под композитную коронку	Рис. 7 Зафиксированная непрямая реставрация из композита «Эстелюкс НК» на зубе 26	Рис. 8 На зубах 26 и 27 зафиксированы временно-постоянные коронки из наногибридного композита «Эстелюкс НК»

Совместная работа производителей, преподавателей, клиницистов может привести к решению актуальных вопросов в эстетической стоматолгии, в том числе в воспроизведении естественной гармоничной красоты зубов, зубных рядов с помощью современных искусственных материалов.

Координаты для связи с авторами: +7 (913) 611-80-00, lzolot@mail.ru - Ломиашвили Лариса Михайловна, Золотова Людмила Юрьевна, Михайловский Сергей Геннадьевич, Погадаев Дмитрий Владимирович, Ткач Екатерина Геннадьевна, Моок Анастасия Геннадьевна, Логунов Виталий Владимирович, Гриценко Ксения Константиновна

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гольдштейн Р. Эстетическая стоматология. - М.: STBOOK, 2003, 492 с.

2. Ломиашвили Л.М., Аюпова Л.Г., Михайловский С.Г. с соавт. Искусство моделирования и реставрации зубов. - Омск: Полиграф, 2014, 436 с.

3. Ломиашвили Л.М., Золотова Л.Ю., Золотов А.Н. Опыт использования интерактивных методов обучения на кафедре терапевтической стоматологии ОмГМА в рамках реализации ФГОС третьего поколения.//Профессиональная компетентность преподавателя медицинского вуза как условие повышения качества образования.//Сб. материалов Всероссийской научно-практич. конф. с междунар. участием. - Омск: ОГМУ, 2014, с. 168-172.

4. Ломиашвили Л.М., Седельников В.В., Постолаки А.И. От единства к многообразию форм в природе. - ДентАрт, 2015, № 178, с. 58-66.

5. Лопанова Е.В., Ломиашвили Л.М. Подготовка преподавателей мед. вуза к формированию коммуникативной компетентности врача-стоматолога. - Стоматология, 2015, № 5, с. 76-79.

6. Манаута Й., Салат А. Слои. Атлас послойных композитных реставраций. - М.: Азбука, 2014, 444 с.

7. Михайловский С.Г., Ломиашвили Л.М., Погадаев Д.В. Методоло- гич. подходы к процессу формирования у врачей-стоматологов навыков эстетич. моделирования в стоматологии. - Cathedra - Кафедра. Стоматологич. образование, 2015, № 52, с. 38-42.

8. Ряховский А.Н. Форма и цвет в эстетической стоматологии. - М.: Авантис, 2008, 208 с.